过去谈到肥胖带来的健康问题，人们更熟悉、也更在意的是肥胖带来的高血压、糖尿病、高脂血症等看得见的代谢并发症，肾脏的损伤常被忽略。很多胖友常把“肾不好”理解成“喝水少、熬夜多”导致的偶发影响，或是由于高血压或糖尿病带来的继发损伤。其实，肥胖不仅会通过糖尿病、高血压等合并症绕道伤肾，更可能在还没被诊断为高血压/糖尿病之前，就已经悄悄把肾脏推向高负荷运转的状态，出现肥胖相关性肾损伤。肥胖本身就可能是肾脏长期受累的起点和隐形推手；它未必先带来明显症状，却让肾脏长期处在加班状态：早期可表现为估算肾小球滤过率（eGFR）增高，后来逐步出现蛋白尿，进入慢性肾脏病赛道。
肥胖悄无声息地拖累肾脏
首先，肥胖伴随着的高代谢需求，让肾脏负担变重，长期超负荷工作。肥胖时，肾脏为了应付更高的代谢需求，往往先通过提高肾小球滤过率来补偿，医学上称为肾小球高滤过。问题在于，这种高负荷不是短跑，而是马拉松。肾小球滤过率持续升高；但肾血浆流量增幅跟不上，导致滤过分数升高、肾小球内压长期偏高，久而久之容易出现肾小球肥大、硬化。此外，肥胖常伴的高盐、高蛋白饮食以及胰岛素抵抗会进一步“加码”这种高滤过状态。
其次，脂肪也能“包围、侵蚀”肾脏，脂毒性导致肾损伤。内脏脂肪多的人，肾周脂肪、肾窦脂肪也更明显，局部释放游离脂肪酸和多种脂肪因子，诱导肾小球、肾小管细胞内脂质沉积，触发氧化应激与细胞损伤，导致足细胞损伤，推动小管间质纤维化。
最后，肥胖带来的低度慢性炎症往往把肾脏损伤固定化。 肥胖不是简单的脂肪堆积，也是一个长期的炎症状态。多种炎症介质可激活纤维化相关通路，神经内分泌改变（包括交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化）会促进钠水潴留、加重肾小球负担，并推动蛋白尿和纤维化。
肾脏在求救的提示信号
对多数肥胖人群来说，早期肾脏损伤没有明显的症状，最早出现的往往是化验指标变化，最常见的有：
①尿白蛋白/肌酐比（UACR）升高或尿蛋白阳性（哪怕只是微量）；
②肾功能指标“看着还行”，但趋势在变（比如eGFR虽都处在正常范围，但逐年下降）。
加强代谢管理给肾脏“减负”
很多患者会问：“我是不是必须减到某个体重，肾脏才会好？”。答案是：“肾脏减负的目标不是追求数字，单纯瘦下来远不够；是要让肾小球压力下降、蛋白尿减少、代谢指标回到安全区”。要把肥胖相关的血压、血糖、血脂、尿酸、蛋白尿这些肾脏加速器一起按住，形成多靶点综合管理。
1. 生活方式调整：从“少吃”升级为“吃对”，联合“动对”，把肾脏加班强度降下来
少盐、控制能量，避免极端饮食。市面上出现的极端高蛋白减肥法或短期猛瘦法可能让肾脏更难适应。规律运动、有氧运动与抗阻运动相结合，更利于改善胰岛素敏感性与血压管理。需要说明的是，对于运动，坚持比远比强度更重要。
2. 药物治疗：既要代谢减负，也需要肾脏减压
控制蛋白尿和肾小球内压是肥胖人群保护肾脏的关键策略之一。常用的肾脏保护的药物包括：①GLP-1受体激动剂：既能显著减重、改善代谢，也显示出降低蛋白尿、减缓eGFR下降等肾脏获益；且部分效应并不完全依赖体重或血糖的变化。②RAAS抑制剂：有助于降低肾小球内压、减少蛋白尿，保护肾功能，是蛋白尿的基础用药之一；③SGLT2抑制剂：通过恢复管-球反馈等机制降低肾小球压力；随机试验已证实可降低慢性肾脏病进展和心衰住院风险，且获益不依赖是否伴有肥胖或糖尿病；④非甾体盐皮质激素受体拮抗剂：可进一步抑制炎症与纤维化，对部分蛋白尿人群带来额外肾心获益。
临床上常强调多靶点联合用药，目标是同时降低体重和蛋白尿，延缓肾功能下降速度和改善肾心血管结局。需要强调的是，药物选择需要因人而异；尤其是合并慢性肾脏病、血压、血钾异常者，必须在医生指导下用药和调整方案。
3. 减重手术：重度肥胖且控制困难者的底牌
对肥胖程度较重、生活方式和药物仍难达标的人群，Roux-en-Y胃旁路、袖状胃切除等手术可显著减重、减少蛋白尿、减缓肾功能下降，并降低终末期肾病等复合终点风险；但需要结合肾功能水平、营养状态和手术经验个体化评估。
减重后一个不容忽视的细节
减重（尤其是大幅度减重）可能伴随肌肉量减少，血肌酐随之下降，导致“肌酐估算的肾小球滤过率”出现升高，掩盖真实的肾功能情况。其实，这往往反映的是肌肉变化而不是真实肾小球过滤能力提高。此时，医生可能会建议结合胱抑素C估算eGFR或更直接的GFR检测，避免把“假性改善”当成“真性获益”。
落实行动清单早日卸去重负
1. 减重要稳，不追求速成。
2. 把“肾脏风险体检”列入年度计划。
3. 牢记体重管理与代谢管理必须捆绑推进。
4. 看肾脏报告，重在趋势，别被一次结果左右。
总之，肥胖对肾脏的影响往往出现早、藏得深、后劲大。越早把体重与代谢一起往回拨，越有机会让肾脏从高负荷工作状态回到正常。如果已经出现蛋白尿、肾功能呈下降趋势，或合并糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停等，建议尽早到肾内科做系统评估与长期管理。
（作者均来自复旦大学附属中山医院肾内科）
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